Żylaki

Żylaki lub powiększone żyły kończyn dolnych to pierwotne zmiany w żyłach powierzchownych, które prowadzą do pojawienia się grudek i węzłów na nogach. W międzynarodowej klasyfikacji chorób choroba ta jest zakodowana pod kodem „i83" i odnosi się do przewlekłych chorób żylnych (CVD). Do chorób sercowo-naczyniowych zalicza się żylaki, zespół pozakrzepowy, wrodzone anomalie żylne oraz „sieci" i „gwiazdy" żylne (żyły siatkowate i teleangiektazje).

Żylaki są częstym schorzeniem na całym świecie, z częstością występowania około 60% dorosłej populacji, w zależności od kraju. Mieszkańcy Afryki i regionu Azji i Pacyfiku rzadziej cierpią na żylaki niż mieszkańcy Europy i Stanów Zjednoczonych.

Dokładne przyczyny żylaków nadal nie są znane, chociaż duża częstość występowania wskazuje na ważną rolę dziedziczności. Badania genetyczne przeprowadzone w ostatnich latach pozwoliły zidentyfikować cechy genów odpowiedzialnych za powstawanie ścian żył i ich zastawek. Nieprawidłowe działanie tych genów prowadzi do osłabienia ścian żył, ich stopniowego rozciągania i zwiększenia światła. Procesowi temu towarzyszy rozwój niewydolności zastawek, w wyniku której krew pod wpływem grawitacji zaczyna płynąć w żyłach w przeciwnym kierunku. Z roku na rok żylaki zmniejszają się, dotykając coraz większej liczby żył, co prowadzi do powstawania żylaków. To właśnie ten objaw wyjaśnia nazwę choroby - żylaki.

Ze względu na niepewność przyczyn żylaków kończyn dolnych mówi się o jego czynnikach ryzyka, tj. o czynnikach zwiększających prawdopodobieństwo rozwoju tej choroby. Typowymi czynnikami ryzyka są wiek, płeć żeńska, otyłość i dziedziczność. Typową pacjentką z objawami żylaków jest kobieta po menopauzie z nadwagą, która przebyła ciąże mnogie i porody.

Objawy żylaków na nogach

W większości przypadków obecność żylaków można wykryć nawet bez specjalnego wykształcenia medycznego. Jednym z oczywistych i obiektywnych objawów tej patologii jest pojawienie się „kulek" lub „guzków" na kończynach dolnych, podczas gdy skóra nad nimi zwykle nie ma specjalnego koloru. Niebieskie żyły zwykle nie są chorobą same w sobie, choć często powodują u pacjentów (zwykle kobiet) pewien dyskomfort z estetycznego punktu widzenia.

W zaawansowanych przypadkach rozszerzone żyły spowodowane żylakami mogą prowadzić do przebarwień skóry na skutek wyprysku żylnego. Przejawia się to różnymi swędzącymi wysypkami (pęcherzami, guzkami) i zaczerwienieniem.

Objawy te w połączeniu z obrzękiem nóg, który nie ustępuje po nocnym odpoczynku, wskazują na rozwój przewlekłej niewydolności żylnej.

Jeśli chodzi o subiektywne objawy żylaków, warto zauważyć, że nie są one specyficzne. Pacjenci mogą skarżyć się na choroby lub przeciążenia układu żylnego kończyn dolnych. Najczęściej pacjentów niepokoi uczucie ciężkości, pełności i łagodny ból w okolicy łydki. Czasami pojawiają się skargi na ból żylaków i zwiększone zmęczenie nóg.

Chociaż objawy te mogą znacznie się różnić u poszczególnych pacjentów, istnieją pewne wspólne cechy, na które warto zwrócić uwagę. Objawy nasilają się zazwyczaj podczas długotrwałego siedzenia lub stania, a także wieczorami. Podczas aktywności fizycznej, szczególnie podczas chodzenia, dolegliwości zmniejszają się. Dobrą ulgę osiąga się także leżąc lub nosząc pończochy uciskowe. Nasilenie objawów subiektywnych ma często charakter okresowy: w najcieplejszej porze roku lub w czasie menstruacji u kobiet objawy poszerzenia żył są bardziej nasilone.

Pieczenie, mrowienie, skurcze mięśni w nocy lub zespół niespokojnych nóg (nieprzyjemne odczucia w nogach w spoczynku, w których należy nimi poruszać, aby złagodzić to nieprzyjemne uczucie) najczęściej występują w chorobach neurologicznych, takich jak zespoły korzeniowe i należy je leczyć ostrożność.

Patogeneza żylaków na nogach

Patogeneza rozwoju żylaków nóg jest złożona i wieloaspektowa. Główną rolę w mechanizmie choroby odgrywa uszkodzenie ścian i zastawek żył, co prowadzi do odwrócenia przepływu krwi, a następnie uszkodzenia wewnętrznej wyściółki naczyń wraz z rozwojem procesów zapalnych.

Następnie proces patologiczny obejmuje środkową i wewnętrzną warstwę ściany żylnej, powodując rozrost tkanki łącznej w warstwie mięśniowej żyły, a następnie jej zanik. Prowadzi to do stopniowego niszczenia kolagenowego szkieletu naczynia. Takie zmiany zakłócają elastyczność żył, przyczyniając się do ich dalszego rozszerzania i spirali wzdłuż nogi. Podobne zmiany dotyczą także zastawek żylnych.

Zmiany te w układzie żylnym prowadzą do wzrostu ciśnienia w żyłach, które nie maleje wraz z funkcjonowaniem pompy mięśniowo-żylnej. Pompa mięśniowo-żylna kończyn dolnych to układ obejmujący żyły głębokie, perforujące i powierzchowne, a także formacje mięśniowo-powięziowe. Działa to w następujący sposób: gdy mięsień, np. łydka, jest rozluźniony, krew z powierzchownych i odległych części żył głębokich zostaje zassana do zatok mięśniowych. Następnie, gdy mięsień się kurczy, krew jest wyciskana z mięśni do dużych, głębokich żył, co można porównać do wyciskania płynu ze strzykawki. Mechanizm ten nazywany jest „sercem obwodowym" i odgrywa ważną rolę w krążeniu krwi w żyłach. Kiedy ten mechanizm zostaje zakłócony, krew zatrzymuje się w żyłach, co stopniowo prowadzi do przewlekłej niewydolności żylnej.

Równolegle ze zmianami w żyłach obserwuje się także zmiany troficzne w tkankach miękkich kończyn dolnych. W takim przypadku dochodzi do zgrubienia skóry i tłuszczu podskórnego na podudzie, co nazywa się lipodermatosklerozą. W miarę postępu choroby w dolnej jednej trzeciej części nogi, najczęściej po wewnętrznej stronie, pojawiają się owrzodzenia troficzne.

Warto zauważyć, że widoczne „kule" i „węzły" żylne są zwykle konsekwencją obecności niewidocznego źródła żylaków – dużej żyły odpiszczelowej. W większości przypadków jest to żyła odpiszczelowa duża, rzadziej – mała. To właśnie zmiany w dorzeczu tych żył prowadzą do rozwoju żylaków.

Klasyfikacja i etapy rozwoju żylaków nóg

Nowoczesna międzynarodowa klasyfikacja przewlekłych chorób żylnych (CVD), w tym żylaków, została przyjęta w 2003 roku. Wcześniej w naszym kraju stosowano klasyfikację etapową, w której wyróżniano trzy etapy, oznaczające progresję choroby. Należy zauważyć, że etap stanowi nieodwracalny etap procesu patologicznego. Jednak wraz z rozwojem nowych podejść do leczenia CVD stopniowo odchodziono od takiej systematyzacji i przestawiano się na klasyfikację uwzględniającą cechy kliniczne, etiologiczne, anatomiczne i patogenetyczne choroby.

Obecnie flebolodzy nie zwracają uwagi na etapy żylaków kończyn dolnych, chociaż w niektórych przypadkach konieczny jest powrót do starej klasyfikacji ze względu na specyfikę krajowego systemu opieki zdrowotnej. Istotna jest ogólnie przyjęta międzynarodowa klasyfikacja CEAP (Klinika, Etiologia, Anatomia, Patogeneza).

Głównym składnikiem tej klasyfikacji jest klasa kliniczna, która jest najbardziej charakterystyczną cechą przewlekłej choroby żylnej.

• Klasa zero (C0) – brak jakichkolwiek objawów choroby;
• Pierwsza klasa (C1) objawia się obecnością teleangiektaz i żył siatkowatych („sieci" i „gwiazdki");
• Druga klasa (C2) - charakteryzuje się żylakami odpiszczelowymi;
• Klasa trzecia (C3) - rozpoczyna się niewydolność żylna, początkowo wykrywana przez obrzęk nóg;
• Klasa czwarta (C4) – stwierdza się zmiany troficzne w skórze: C4a – przebarwienia i/lub wyprysk żylny; C4b - lipodermatoskleroza;
• Klasa piąta (C5) – zagojony wrzód żylny;
• Klasa szósta (C6) - otwarty wrzód.

Symbol „E" w klasyfikacji CEAP wskazuje na pochodzenie choroby:

• EC - wrodzony;
• Er - nabyty;
• Es - wtórny;
• En - z nieznanego powodu.

Przekrój anatomiczny (litera „A") wskazuje lokalizację zmian patologicznych:

• As - żyły powierzchowne;
• Ar - żyły perforujące (łączące);
• Reklama - głębokie żyły;
• An - bez zmian.

Naruszenia hemodynamiki żylnej znajdują odzwierciedlenie w sekcji „P":

• Pr – odwrotny przepływ krwi (refluks);
• Po - blokada (okluzja);
• Pr, o - połączenie refluksu i okluzji;
• Pn – bez zmian.

Do symbolu „P" dodawana jest liczba, która wskazuje konkretną dotkniętą żyłę, zgodnie z jej terminologią anatomiczną.

Na koniec dodawany jest poziom działań diagnostycznych, który jest oznaczony literą „L":

• LI - badanie + USG Doppler;
• LII - inspekcja + USG dupleks;
• LIII - badanie + USG dupleks + flebografia/CT/MRI).

Wskazana jest również data diagnozy.

Dzięki temu diagnoza zostanie zaszyfrowana w następujący sposób: C2, 3, 4a S, Ep, Ad, s, p, Pr 2, 3, 4, 14, 18; LII; 08. 07. 2019. Pomimo pozornej uciążliwości na pierwszy rzut oka, ta klasyfikacja jest niezwykle wygodna, ponieważ opisuje wszystkie istotne objawy choroby u każdego pacjenta.

Powikłania żylaków na nogach

Jako powikłanie żylaków mogą wystąpić zaburzenia troficzne, zakrzepica i krwawienia. Zaburzenia troficzne są konsekwencją postępu choroby w przypadku braku leczenia. Zaburzenia te zaczynają się od objawów skórnych, takich jak przebarwienia (pojawienie się brązowych plam), wyprysk żylny i zgrubienie skóry zwane lipodermatosklerozą.

Głównym miejscem rozwoju tych zmian jest podudzie, ale wyprysk żylny może pojawić się w okolicy dowolnych żylaków, w tym uda. W zależności od źródła żylaków (żyły odpiszczelowe duże lub małe) zaburzenia troficzne będą zlokalizowane odpowiednio na wewnętrznej lub zewnętrznej powierzchni dolnej części nogi. Skutkiem niedożywienia tkanek miękkich jest powstanie owrzodzenia żylnego w miejscu wcześniejszych zmian. Wrzody mogą być pojedyncze lub mnogie, mieć nieregularny kształt, płaskie dno i łagodnie opadające krawędzie. Zwykle nie wygasają dobrze i czasami zawierają ropę. Pojawieniu się wrzodów towarzyszy swędzenie i ból. Owrzodzenia żylne charakteryzują się długotrwałym występowaniem (miesiące) i częstymi nawrotami.

Zakrzepicę żył powierzchownych lub zakrzepowe zapalenie żył należy odróżnić od zakrzepicy żył głębokich. Drugi przypadek jest poważniejszy. Jednak nawet w przypadku zakrzepicy żylaków objawy pozostają nieprzyjemne. W miejscu zakrzepicy żyły tworzy się duży, bolesny guzek, któremu towarzyszy zaczerwienienie, gorączka i zwiększona wrażliwość. Czasami uszczelka ogranicza ruch kończyny. Obraz kliniczny przypomina ropień lub ropień.

Zakrzepowe zapalenie żył jest szczególnie niebezpieczne, jeśli rozprzestrzenia się z układu powierzchownego do głębokiego. W takich przypadkach może rozwinąć się zatorowość płucna lub zakrzepica żył głębokich.

Krwawienie z żylaków jest niepokojące, ponieważ wysokie ciśnienie żylne może powodować silny przepływ krwi. W niektórych przypadkach może to prowadzić do znacznej utraty krwi.

Diagnostyka żylaków kończyn dolnych

Sprawdzenie żylaków kończyn dolnych zwykle nie jest trudne. Głównym objawem tej choroby jest pojawienie się żylnych „guzków" i/lub „guzków". Zmiany te mogą być trudne do zauważenia w przypadku nadmiernego gromadzenia się tkanki tłuszczowej na kończynach dolnych.

W celu potwierdzenia diagnozy stosuje się różne instrumentalne metody diagnostyczne, z których najważniejszą jest USG dupleksowe (USDS). Pozwala szybko, dokładnie i bezpiecznie określić źródło żylaków, ocenić wielkość i budowę naczyń krwionośnych, funkcjonowanie zastawek żylnych, a także określić obecność skrzepów krwi. Podczas badania badane są zarówno głębokie, jak i powierzchowne układy żylne. Aby wykonać badanie USG, pacjent musi znajdować się w pozycji stojącej lub, jeśli nie jest to możliwe, siedzącej z opuszczonymi nogami. Jeżeli badanie wykonywane jest w pozycji leżącej, może to powodować błędy w ocenie obecności refluksu i zakrzepów.

Aby dokładniej ocenić działanie zastawek i odwrotny przepływ krwi, stosuje się następujące metody:

• Próby uciskowe obejmujące ucisk różnych odcinków kończyn dolnych;
• próba wysiłkowa (manewr Valsalvy);
• Symulacja chodzenia;
• Zastosowanie techniki Parana, w której z łatwością próbują wyprowadzić pacjenta ze stanu równowagi w celu wytworzenia napięcia w mięśniach łydek.

Wyniki badania USG dupleks żył kończyn dolnych należy zapisać w formie wniosku oraz obrazu graficznego przedstawiającego „mapę żylną". Uzyskane dane pomagają w planowaniu dalszego leczenia. Należy pamiętać, że wyniki należy brać pod uwagę wyłącznie w połączeniu z danymi klinicznymi, ponieważ zmiany w obrazie USG bez obiektywnych objawów choroby (żylaki) mogą mieć charakter czynnościowy, to znaczy niezwiązany z patologią żylną. Warto również zaznaczyć, że badanie USG nie jest konieczne, jeśli diagnoza jest jasna, a pacjent nie planuje operacji leczenia żylaków.

Istnieją inne metody określania choroby:

1. USG Dopplera (USD) – nie należy mylić z USDS;
2. pletyzmografia;
3. Flebografia kontrastowa rentgenowska;
4. radioflebografia;
5. Tomografia komputerowa (CT);
6. Rezonans magnetyczny (MRI);
7. Termografia;
8. Nową metodą jest ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS).

Leczenie żylaków na nogach.

Głównym celem leczenia żylaków kończyn dolnych jest usunięcie wszystkich nieprawidłowo funkcjonujących żył. Jest to możliwe jedynie przy użyciu metod inwazyjnych.

Istnieją trzy metody:

1. Usunięcie - flebektomia łączona, krótki stripping, miniflebektomia, rozwarstwienie żył przeszywających;
2. „Klejenie" – skleroterapia, obliteracja mechanochemiczna, obliteracja cyjanoakrylanowa;
3. „Zaparzanie" oznacza wewnątrzżylną obliterację laserową lub częstotliwością radiową.

Aby osiągnąć cel leczenia, należy wykonać dwa zadania: wyeliminować źródło żylaków (refluks pionowy) i usunąć żylaki. Przez długi czas najczęściej stosowaną metodą była flebektomia kombinowana.

Jego realizacja obejmuje dwa etapy:

1. Podwiązanie zespolenia, czyli połączenia żyły odpiszczelowej wielkiej z żyłą udową wspólną (crossektomia lub operacja Troyanova-Trendelenburga);
2. Usunięcie pnia żyły odpiszczelowej za pomocą sondy (striping).

Ta metoda interwencji chirurgicznej jest radykalna, ale ma wiele istotnych wad nieodłącznie związanych z każdą operacją: częstą potrzebę znieczulenia, obecność nacięć i szwów, potrzebę znacznego okresu rehabilitacji oraz zwiększone ryzyko powikłań w porównaniu z innymi metodami .

Jednak około dwadzieścia lat temu nastąpiła „rewolucja flebologiczna". Stało się to możliwe dzięki powszechnemu zastosowaniu ultrasonografii i pojawieniu się skutecznej techniki – wewnątrzżylnej obliteracji termicznej. Istotą tej metody jest działanie wysokiej temperatury na ścianę żyły od wewnątrz. Osiąga się to za pomocą promieniowania laserowego (EVLO) lub ekspozycji o częstotliwości radiowej (RFI), które „uszczelniają" światło żyły.

Następnie żyła natychmiast przestaje działać, a następnie stopniowo ustępuje. Metoda ta pozwala szybko, skutecznie, bezpiecznie i estetycznie wyeliminować refluks pionowy, bez konieczności długotrwałej rehabilitacji. Endożylna termoobliteracja od dziesięciu lat uznawana jest na całym świecie za najbardziej optymalną metodę leczenia żylaków i stanowi przykład „chirurgii gabinetowej".

W usuwaniu żylaków szeroko stosuje się także skleroterapię (sklejenie chorej żyły poprzez wstrzyknięcie specjalnej substancji). Aby osiągnąć pożądany efekt, konieczna jest jednak staranna selekcja pacjentów ze względu na zwiększone ryzyko nawrotu choroby.

Zachowawcze metody leczenia, w tym kompresjoterapia, leki poprawiające przepływ krwi żylnej i miejscowe formy leków (żele, maści), mają jedynie działanie pomocnicze, wpływając głównie na objawy żylaków, nie eliminując ich źródła.

Rokowanie i zapobieganie

Jeśli weźmiemy pod uwagę nowoczesne metody leczenia, rokowanie w przypadku żylaków jest korzystne. Nawet w najbardziej zaawansowanych przypadkach leczenie żylaków prowadzi do szybkiej poprawy stanu pacjenta.

Planując leczenie, bardzo ważna jest jednak ocena ryzyka, gdyż każda manipulacja niesie ze sobą potencjalne skutki niepożądane. Lekarz ma obowiązek minimalizować ich prawdopodobieństwo. Przed każdą interwencją konieczne jest omówienie wszystkich punktów z pacjentem i uzyskanie jego pisemnej zgody.

Wszystkie zdarzenia niepożądane można podzielić na ryzyko związane z operacją i znieczuleniem oraz ryzyko dla pacjenta.

Ryzyko operacji może być niewielkie, na przykład zapalenie (zapalenie żył) w „zespawanych" lub sklerotycznych żyłach, któremu towarzyszy stwardnienie i umiarkowany ból. Mogą wystąpić zmiany skórne, takie jak zmniejszona wrażliwość i przebarwienia, ale są one tymczasowe i zwykle ustępują szybko bez następstw.

Do głównych powikłań zalicza się zakrzepicę żył głębokich, reakcje alergiczne i toksyczne na leki znieczulające. Powikłania te są rzadkie, ale u konkretnego pacjenta prawdopodobieństwo ich wystąpienia jest stuprocentowe, nawet jeśli statystyki wskazują na 1 przypadek na 10 000 operacji.

Profilaktyka zakrzepicy żylnej opiera się na ocenie ryzyka za pomocą systemu punktowego wykorzystującego tabelę Caprini. System ten uwzględnia różne czynniki ryzyka i określa stopień ryzyka oraz odpowiednią profilaktykę. Do głównych sposobów zapobiegania żylnym powikłaniom zakrzepowo-zatorowym należy minimalizacja urazów chirurgicznych, wczesna mobilizacja pacjenta, noszenie pończoch uciskowych i przepisywanie leków przeciwzakrzepowych zgodnie ze wskazaniami.

Bardzo trudno jest przewidzieć reakcje alergiczne i toksyczne na leki. Wykonywanie testów alergicznych nie zapobiega ich występowaniu i nie jest stosowane w praktyce światowej. Dlatego bardzo ważne jest, aby być przygotowanym na takie powikłania u każdego pacjenta i zapewnić natychmiastową pomoc. Na sali operacyjnej zawsze powinna znajdować się specjalna apteczka zawierająca wszystkie niezbędne leki.

Zagrożenia u pacjentów wiążą się zazwyczaj z chorobami współistniejącymi, takimi jak nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca, epilepsja itp. Aby zapobiec atakom takich chorób, należy zebrać dokładny wywiad i skonsultować się ze specjalistami, którzy wyrażają zgodę na operację.

Jeśli chodzi o zapobieganie żylakom, to jeszcze nie istnieje, ponieważ główne przyczyny jego rozwoju nie są znane. Dlatego nawroty żylaków po operacji są dość częste. Jednak leczenie małoinwazyjne ma swoje zalety, a utrzymanie porządku w nogach jest dość proste, najważniejsze jest terminowe skontaktowanie się z flebologiem.